この度は巡回健診のご予約をいただきありがとうございます。実施内容について、当フォームにてご回答お願いいたします。予約確定後の流れについては、「 巡回健診 予約確定後の流れ」をご確認下さい。
<当フォームに関するお問合わせ先>医療法人社団せいおう会 鶯谷健診センター巡回健診受診キット担当TEL:03-3873-9174 E-mail:jmeibo@seioukai.jp
予約確定時にご案内したパスワード
事業所名
健診予約日(複数日の場合は初日を入力してください)
健診会場住所
メインご担当者
その他ご担当者(担当者が複数いらっしゃる場合は、お名前とメールアドレスを入力してください)
オプション検査申込書
受診者名簿のダウンロード情報を、関連事業所含め、メインご担当者(設問5)とその他ご担当者(設問6)へ送信いたします。それ以外のお知らせ先をご希望の場合は入力してください。関連事業所など、別の送信先となる分がある場合はそちらも記載をお願いします。
受診票(問診票・検査キット)の送付先を入力してください。関連事業所など、別の送付先となる分がある場合はそちらも記載をお願いします。
結果票(個人分)は、受診票送付先住所(設問9)へ送付いたします。それ以外の住所へ送付をご希望の場合は入力してください。
結果票(事業所控え)納品方法
請求書は、関連事業所含め、受診票送付先住所(設問9)へ送付いたします。それ以外の住所へ送付をご希望の場合は入力してください。関連事業所など、別の送付先となる分がある場合はそちらも記載をお願いします。
その他、特記事項がございましたら入力してください。
以下の文字列を入力してください
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