巡回健診 実施内容確認フォーム

この度は巡回健診のご予約をいただきありがとうございます。実施内容について、当フォームにてご回答お願いいたします。予約確定後の流れについては、「 巡回健診 予約確定後の流れ」をご確認下さい。

＜当フォームに関するお問合わせ先＞
医療法人社団せいおう会　鶯谷健診センター
巡回健診受診キット担当
TEL：03-3873-9174　E-mail：jmeibo@seioukai.jp

お客様情報

予約確定時にご案内したパスワード

事業所名

健診予約日（複数日の場合は初日を入力してください）

健診会場住所

メインご担当者

確認のためもう一度入力してください

その他ご担当者（担当者が複数いらっしゃる場合は、お名前とメールアドレスを入力してください）

オプション検査

オプション検査申込書

  1. 弊社スタッフへ直接お支払いいただく方法
  2. 事業所で取りまとめ、振り込みいただく方法
書類・データ送り先

受診者名簿のダウンロード情報を、関連事業所含め、メインご担当者（設問5）とその他ご担当者（設問6）へ送信いたします。それ以外のお知らせ先をご希望の場合は入力してください。関連事業所など、別の送信先となる分がある場合はそちらも記載をお願いします。

受診票（問診票・検査キット）の送付先を入力してください。関連事業所など、別の送付先となる分がある場合はそちらも記載をお願いします。

結果票（個人分）は、受診票送付先住所（設問9）へ送付いたします。それ以外の住所へ送付をご希望の場合は入力してください。

結果票（事業所控え）納品方法

請求書は、関連事業所含め、受診票送付先住所（設問9）へ送付いたします。それ以外の住所へ送付をご希望の場合は入力してください。関連事業所など、別の送付先となる分がある場合はそちらも記載をお願いします。

特記事項

その他、特記事項がございましたら入力してください。

医療法人社団せいおう会
理事長　工藤 雄一朗
個人情報保護管理責任者　伊藤 繁彦

個人情報の取り扱いについて

医療法人社団 せいおう会（以下当会）では、個人情報保護方針に基づき、個人情報について細心の注意と最大限の努力をもって、保護、管理を行ってまいります。

1. 利用目的
当会では、以下に示す目的のために収集する個人情報を利用させていただきます。ここに示した利用目的の範囲を超えて、個人情報を利用することはございません。
［当会内部での利用に係ることについて］
巡回健診 実施内容確認対応
［第三者提供について］
当会では、本WEBサイトから入力頂いた個人情報について、法令で定められている場合を除き、ご本人の同意を得ずに第三者へ提供・委託することはありません。
2. お客様の権利
当会は、個人情報に関する個人の権利を尊重し、個人情報の開示、訂正、削除等の要請ならびに、苦情、ご相談に対し、ご本人であることを当会にて確認できた場合に限り、合理的な期間、妥当な範囲内でこれに応じてまいります。
当会個人情報相談窓口より、必要事項をご記入ください。５営業日以内に、担当者より返信させていただきます。
3. 当会の所属する認定個人情報保護団体
※個人情報の取り扱いに関する苦情のみを受け付けています。
認定個人情報保護団体の名称：一般財団法人日本情報経済社会推進協会
苦情相談の連絡先：認定個人情報保護団体事務局
住所：〒106-0032　東京都港区六本木1-9-9　六本木ファーストビル12F
電話：03-5860-7565、0120-700-779

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