この度は巡回健診のご予約をいただきありがとうございます。実施内容について、当フォームにてご回答お願いいたします。予約確定後の流れについては、「 巡回健診 予約確定後の流れ」をご確認下さい。

<当フォームに関するお問合わせ先>
医療法人社団せいおう会 鶯谷健診センター
巡回健診受診キット担当
TEL:03-3873-9174 E-mail:jmeibo@seioukai.jp

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オプション検査

オプション検査申込書

  1. 弊社スタッフへ直接お支払いいただく方法
  2. 事業所で取りまとめ、振り込みいただく方法
書類・データ送り先

受診者名簿のダウンロード情報を、関連事業所含め、メインご担当者(設問5)とその他ご担当者(設問6)へ送信いたします。それ以外のお知らせ先をご希望の場合は入力してください。データ受け渡しの流れについては、こちらをご確認ください。

受診票(問診票・検査キット)は、関連事業所含め、健診会場住所(設問4)へ送付いたします。それ以外の住所へ送付をご希望の場合は入力してください。

結果票(個人分)は、関連事業所含め、健診会場住所(設問4)へ送付いたします。それ以外の住所へ送付をご希望の場合は入力してください。

結果票(事業所控え)納品方法

請求書は、関連事業所含め、健診会場住所(設問4)へ送付いたします。それ以外の住所へ送付をご希望の場合は入力してください。

特記事項

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